Valoración online de pacientes

Nombre Apellido

DNI

Edad

Correo paciente

Fecha consulta

n Movil

Zona dolor

Relación somatovisceral

Intensidad del dolor

Desde cuando le duele?

Cirugías

Descripción del paciente

Diagnostico medico y de imagen

Caracteristicas temporales

Medicación

Actividad Fisica

Intensidad afectiva

Temor : Terrible Espantoso Horrible Autonomica: marea sofocante Castigo: Atormenta Mortificante Violento Tensión/cansancio : Extenuante Agotador Incapacitante Colera/disgusto; Incomodo, Irritante Ansiedad/pena : Deprimente Agobiante, Angustia, Obsesion, Desesperante

Intensidad sensorial

Temporales : Pulsatil Latigazo Termicos : Frio Caliente Ardiente Presión constrictiva : Entumecimiento, pellizco, agarrotamiento, Calambre, Opresión Presión puntiforme: Pinchazo, Punzante, Penetrante Tracción gravitativa : Pesado , Tirante, Tenso Nervioso : Adormecido, Picor, Hormigueo Escozor Estilo corriente

Bandera Roja

Bandera Yellow

Bandera Blue

Bandera Black

Bandera naranja

Preferencias de tratamiento

Tratamientos de otros profesionales

Gastroenterología

Dermatologia

Cardiacos

Endocrinologia

Hematología

Nefrología y urologia

Neumología

Neurología

Oncología

Alergología

Medicina del deporte

Unidad del sueño

Objetivos del paciente:

Analisis estatico y dinamico del paciente

Diagnostico de Fisioterapia

Tratamiento realizado en la sesión

Colabolaración paciente

Jormada laboral

Alta pacientes

Seguimiento del paciente

Tiempo de curación de los tejidos

Estratificación del riesgo